傷病手当申請書について
わたしの場合、2026年7月4日に帰国、 2026年7月6日から17日まで有給を使い、 2026年7月18日に心療内科を受診、適応障害の診断を受けた。
2026年9月19日、会社から傷病手当申請書が届いた。
書き方に対する考え方
適応障害の場合ということになる。
基本的に住所や氏名などの書ける部分を書いたあとに医師に渡して記載してもらう。
期間や病名など、食い違いがあると面倒になりそうな内容は医師の書いた内容を転記するのが良い。
1. 被保険者の記号・番号
保険証に書いてあるとおり。マイナ保険証の場合はマイナアプリで確認できる
2. 被保険者の氏名
そのまま書く
3. 被保険者の生年月日
そのまま書く
4. 事業所名
正式名を書く。
5. 住所・電話番号
そのまま書く
6. 被保険者の資格を取得した年月日
入社日を書いた
7. 被保険者の仕事の種類（詳しく）
営業、研究開発など
8. 発病または負傷年月日
精神的な病ではっきりしない場合は不詳やX月頃などでもよい。
9. 傷病名
診断書をもらっているならそれを書く。 あるいは空欄にしておいて、先に医師に書いてもらったあとに同じのを書けば良い。
10. 発病または負傷の原因を詳しく
「長期海外研修に伴う環境変化や業務上のストレス」と書いた
11. 申請期間の症状および経過を詳しく
「7月4日に帰国、以降出社できない状態が続き、7月18日に受診、通院・服薬・自宅療養を続けている」と書いた
12. 疾病または負傷の療養をするために休んだ期間
会社から「医師の記載と同じにするように」と指示を受けた。
この欄は医師の「労務不能と認めた期間」と整合させる必要があるため、開始日などに判断が必要な場合は自分で先に記入せず、医師の記載を確認してから記入するほうが安全だと思う。
私の場合、7月6日から休んでいたため先に7月6日と記入したところ、医師も7月6日から労務不能と認める記載をしてくれた。
ただし、初診日は7月18日であるため、初診日前の期間を含めたこの記載がそのまま支給対象として認められるかは、保険者の審査結果を待つ必要がある。
13. 上の12の期間に報酬を受けましたか、または受けられますか
弊社では「受けられない」が答えだった。会社の規則によって変わるので担当部署に確認すべき。
14 . 障害厚生年金または障害手当金について
「受給していない」
15. 資格喪失の方で退職を事由とする公的年金を受給していますか
受給していない
16. 傷病手当金と同じ期間中の労災保険から休業補償給付金を受けていますか
受給していない
17. 振込口座
金融機関コード https://zengin.ajtw.net/ で調べられる。
18. 委任状
会社が申請したり受け取る場合には被保険者部分を書く。会社の指示に従うこと
医師記入欄
26. 患者氏名
患者の名前
27. 傷病名
適応障害
28. 療養の給付開始年月日
R8年7月18日（初診日）。診療開始日等と記載されている場合もある。
29. 発病または負傷年月日
令和8年7月6日頃
30. 労務不能と認めた期間
令和8年7月6日から令和8年9月25日まで 82日間。7月6日と9月25日も含めて数える。
ただし、これは私が先に7月6日と書いてしまったから医師の方が私に合わせてくれているという事情がある。 これで申請が通るかどうかは確認中。
31. 発病または負傷の原因
心理社会的ストレス
32 入院期間
なし
33. 療養費用の別
入院なしのため記載なし
34. 診療実施日
6日
35(1). 30.の期間中における主たる症状及び経過・治療内容、検査内容、療養指導等
抑うつ気分が続いている。薬物・精神療法・生活指導を行った
35(2). 症状経過から見て従来職種について労務不能と認められた医学的な所見
上記により労務不能であった
35(3). 就労見込みについて
記載なし